보험금 지급 거절 사례와 대처법: 수술·진단비 보험의 맹점 파헤치기

 

보험금 지급 거절 사례와 대처법: 수술·진단비 보험의 맹점 파헤치기

 

보험금 지급 거절 사례와 대처법: 수술·진단비 보험의 맹점 파헤치기

최근 들어 보험 상품에 가입했음에도 불구하고 보험금을 지급받지 못하는 사례가 빈번하게 발생하고 있습니다.

특히 수술비와 진단비와 관련된 보험에서 이러한 문제가 두드러지게 나타나고 있는데요. 이번 포스팅에서는 보험금 지급 거절 사례를 중심으로, 보험 약관의 맹점을 알아보고, 이에 어떻게 대비할 수 있는지에 대해 자세히 살펴보겠습니다.

 

사례 1: 상피내암 진단 후 보험금 지급 거절

A씨는 상피내암 진단을 받고 암 진단비 보험금을 청구했습니다.

그러나 확정 진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없어 보험금 지급이 거절되었습니다. 이는 보험 약관에서 정한 진단 확정 방법을 따르지 않았기 때문입니다.

보험 약관에 따르면 암 진단비를 받기 위해서는 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 조직검사, 미세바늘흡인검사, 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 진단을 확정해야 합니다.

이러한 진단 확정을 받지 못하거나 검사 결과가 미흡할 경우, 보험금을 받기가 어렵습니다.

 

사례 2: 단순 창상봉합술 후 보험금 지급 거절

B씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 받았습니다.

이후 수술 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절되었습니다.

이는 창상봉합술이 보험 약관에서 정의하는 '수술'에 해당하지 않기 때문입니다.

보험 약관에서 '수술'이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하는 행위를 의미합니다. 주사기를 사용해 빨아들이는 행위나 약물을 주입하는 것은 수술에 해당하지 않습니다.

따라서 창상봉합술은 외상으로 손상된 피부 조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매 결합하는 행위로, '수술'로 인정되지 않아 수술비 보험금을 받을 수 없습니다.

 

보험 약관의 이해와 대처법

금융감독원은 수술·진단비를 보장하는 보험 상품에 가입했음에도 보험금을 지급받지 못하는 사례가 많아 소비자들에게 주의를 당부하고 있습니다.

보험 약관에서 정하는 보험사고의 정의와 부지급 사유 등을 충분히 이해하고 가입하는 것이 중요합니다. 그렇지 않으면 보험금을 청구할 때 예기치 못한 거절 사유로 인해 곤란을 겪을 수 있습니다.

암 진단비 보험금 청구 시 유의사항

암 진단비 보험금은 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받아야만 지급받을 수 있습니다.

암 진단을 받았더라도 약관상 방법에 따른 진단 확정을 받지 못하거나 진단 확정을 위한 검사 결과 근거가 미흡하다면 보험금을 받기가 어렵습니다.

따라서 암 진단을 받을 때에는 반드시 병리 또는 진단검사의학 전문의의 자격증을 가진 자에게 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 진단을 받아야 합니다.

 

수술비 보험금 청구 시 유의사항

수술비 보험금은 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야만 지급받을 수 있습니다.

약관에서 '수술'이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하는 행위입니다.

주사기를 사용해 빨아들이는 행위나 약물을 주입하는 것은 수술에 해당하지 않기 때문에 창상봉합술 등은 수술비 보험금 지급 대상에 포함되지 않습니다.

 

입원비 보험금 청구 시 유의사항

입원비 보험금도 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에만 지급 일수 한도 내에서 받을 수 있습니다.

같은 질병을 치료하기 위해 두 번 이상 입원했다면 이것은 한 번의 입원으로 간주하며, 각 입원 날짜를 합해 한도를 초과하는 입원 일수에는 보험금 지급이 거절됩니다.

또한 질병 치료를 직접적인 목적으로 하지 않는 입원에는 보험금이 지급되지 않습니다.

예를 들어 암 수술 이후 요양병원에 입원해 항암치료가 아닌 후유증 완화 등 요양치료를 받았다면 입원비 보험금을 청구할 수 없습니다.

 

보험 가입 전 꼼꼼한 약관 확인의 중요성

보험에 가입할 때에는 반드시 약관을 꼼꼼히 확인해야 합니다.

약관에서 정하는 보험사고의 정의, 부지급 사유 등을 충분히 이해하고 가입하는 것이 중요합니다. 또한 보험금을 청구할 때는 약관에서 요구하는 모든 조건을 충족시켜야만 보험금을 받을 수 있습니다.

예기치 못한 보험금 지급 거절 사유를 피하기 위해서는 보험 가입 전 충분한 검토와 이해가 필요합니다.

 

마무리

보험금 지급 거절 사례는 우리 주위에서 빈번하게 발생하고 있습니다.

이는 보험 약관을 충분히 이해하지 못하고 가입한 경우가 많기 때문입니다.

따라서 보험에 가입할 때에는 반드시 약관을 꼼꼼히 읽고 이해하는 것이 중요합니다. 보험금을 청구할 때도 약관에서 요구하는 모든 조건을 충족시키는 것이 필요합니다.

이번 포스팅을 통해 보험 약관의 중요성과 보험금 청구 시 유의사항을 잘 숙지하여, 보험금 지급 거절 사유를 피하고 원활한 보험금 청구가 이루어지길 바랍니다.

 

 

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